甲状腺功能减退症
别名：散发性克汀病概述
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。在引起甲减的病因中，原发性甲减约占99%，而继发性甲减或其他原因只占1%。
病因
甲状腺功能减退症的病因如下。
1．获得性甲减：治疗后甲状腺功能减退是成人患者的常见病因。其一是甲状腺癌患者甲状腺全切术后，尽管通过放射碘扫描证明可残存有功能的甲状腺组织，但仍然会发展为甲减。另一个病因是弥漫性甲状腺肿Graves病患者或结节性甲状腺肿患者进行甲状腺次全切除后，是否发展为甲减取决于有多少组织剩余，但是Graves病患者自身免疫对剩余甲状腺的持续损害也可能是一个病因。放射性碘破坏甲状腺组织造成甲减很常见。放射性碘的剂量、甲状腺对放射性碘的摄取量决定甲减发生概率，但也受年龄、甲状腺体积、甲状腺激素升高幅度、抗甲状腺药物的应用等因素的影响。对于甲亢患者，由于治疗前TSH的合成长期受到抑制，尽管治疗后患者游离T4浓度降低，但是手术或131I 治疗后几个月内TSH仍然会处于较低水平。
2．先天性甲减：甲状腺发育异常可能是甲状腺完全缺如或是在胚胎时期甲状腺未适当下降造成。甲状腺组织缺如或异位甲状腺可经放射核素扫描确定。与甲状腺发育不全有关的原因包括甲状腺特异性转录因子PAX8基因、甲状腺转录因子2基因突变；Gs蛋白α-亚基变异导致促甲状腺激素受体反应性下降。SECIS-BP2基因突变导致甲状腺素向T3活化缺陷。
3．暂时性甲减：暂时性甲减常发生在临床患有亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎或产后甲状腺炎的病人。暂时性甲减患者有可能被治愈。低剂量左甲状腺素(L-T4)应用3～6个月能使甲状腺功能恢复。
4．损耗性甲减：损耗性甲减是由于肿瘤等原因引起的甲减。尸检显示增殖性皮肤血管瘤中D3活化水平高于正常的8倍左右。这样的甲减病人血清反T3急剧升高，同时血清甲状腺球蛋白水平明显升高。
5．中枢性甲减：中枢性甲减由下丘脑与垂体疾病引起TSH减少所致，其原因有获得性和先天性。在许多情况下，TSH的分泌减低伴随着其他垂体激素的分泌减低，如生长激素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素减少。单一的TSH明显减低少见。垂体性甲减的表现轻重不同，轻者由于性腺和肾上腺皮质激素不足的表现而掩盖了甲减的症状，重者有甲减的显著特点。中枢性甲减临床症状不如原发性甲减严重。
6．甲状腺激素抵抗：少见，多为家族遗传性疾病。由于血中存在甲状腺激素结合抗体，或甲状腺激素受体数目减少以及受体对甲状腺素不敏感，使甲状腺激素不能发挥正常的生物效应。大约90%RTH的病人是甲状腺激素受体b(TRb)基因突变，影响了甲状腺激素受体对T3正常反应的能力。TRb基因突变的性质决定了甲状腺激素抵抗的临床表现。
7．碘缺乏：中度碘缺乏地区，血清T4浓度通常在正常范围的低值；而重度碘缺乏地区T4浓度就会降低，然而这些地区的大多数患者却不表现为甲状腺功能低下，因为在T4缺乏时T3合成会增加，同时甲状腺内脱碘酶-1和脱碘酶-2的活性也会增加。TSH水平处于正常范围的高值。
8．碘过量：碘致甲状腺肿和甲状腺功能减退只在一定的甲状腺功能紊乱的情况下发生。易感人群包括自身免疫甲状腺炎患者、接受过放射碘治疗后的GD患者、囊性纤维化病患者。甲状腺肿大和甲状腺功能减退，两者可以独立存在，也可以同时存在。碘过量常常都是由于长期大剂量补充有机或是无机形式的碘诱导所致，碘造影剂、胺碘酮和聚乙烯吡咯碘酮是常见的碘来源。
大剂量的碘可以快速抑制碘有机化结合。尽管长期不断的给予补碘，但是正常人可以很快地适应碘的这种抑制效应（急性Wollf-Chaikoff效应和逃逸现象）。碘致甲状腺肿或甲减是由于对碘有机化结合更为强烈的抑制作用和逃逸现象的失效。由于甲状腺激素合成减少和TSH水平的增加，碘的转运得到加强。抑制碘的有机化结合，使TSH水平增高，从而使甲状腺内碘的浓度不断增加，如此形成一个恶性循环。
9．药物：服用一些可以阻断甲状腺激素合成或释放的药物可以引起甲状腺功能减退。除了治疗甲亢的药物之外，抗甲状腺的物质还包含在治疗其他疾病的药物或食品中。锂通常被用来治疗双相躁狂抑郁型精神病，服用含有锂的药物患者可以发生甲状腺肿大，伴或不伴有甲状腺功能减退。与碘相似，锂可以抑制甲状腺激素释放，高浓度的时候可以抑制碘的有机化结合，在抑制有机化过程中碘和锂二者有协同作用。其他药物偶尔可以引起甲减，包括对氨基水杨酸、苯基丁胺酮、氨鲁米特和乙硫异烟胺。像硫脲类药物一样，这些药物不但干扰甲状腺碘的有机化还可能在甲状腺激素合成的更晚阶段发挥作用。应用酪氨酸激酶抑制药——舒尼替尼，可引起甲状腺破坏而致甲减。
10．细胞因子：患有慢性丙型肝炎或是各种不同恶性肿瘤的患者可能给予干扰素-α或是白细胞介素-2治疗。这些病人可能会产生甲减，这种甲减通常是一过性的，但也有发展为永久性的甲减。这些药物主要激活免疫系统，使一些潜在的自身免疫性疾病恶化，如发生产后甲状腺炎，发生伴有甲亢的Graves病。TPOAb阳性的患者提示已经存在甲状腺自身免疫异常，在使用上述两种细胞因子治疗的时候很容易合并自身免疫性甲状腺炎，应该加强监测甲状腺功能。
症状
在成年人，甲减常隐匿发病，典型症状经常在几个月或几年后才显现出来。这是由于甲状腺的低功发展缓慢和甲状腺彻底衰退的临床表现发展缓慢两者造成的。甲减早期症状多变且不特异。
1．能量代谢：基础体温的降低反映了能量代谢和产热量的减少。蛋白质合成和分解都会减少，而分解减少更明显，所以机体通常处于轻度正氮平衡。蛋白质合成的减少影响了骨骼和软组织的生长。
微血管对蛋白质的通透性增加是大量蛋白漏出和脑脊液中蛋白质水平升高的原因。另外，因为白蛋白的分解的减少与其合成减少相比更明显，所以白蛋白水平增加。葡萄糖在骨骼肌和脂肪组织的利用减少、糖异生减少。通常，这些改变的总体效应是甲减对血糖影响轻微。胰岛素的降解减慢，并且对外源性胰岛素的敏感性可能会增强，所以，已患糖尿病的甲减患者胰岛素的需求可能减少。
甲状腺激素一方面促进肝脏胆固醇的合成，另一方面促进胆固醇及其代谢产物从胆汁中排泄。甲状腺激素不足时，虽胆固醇合成降低，但其排出的速度更低，血中总胆固醇浓度增加。久病者出现明显的脂质代谢紊乱，如高胆固醇血症、高β-脂蛋白血症、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)血症。
C反应蛋白升高。所有这些异常改变都可通过治疗而缓解。甲状腺激素替代治疗后，LDL-C的减少程度一般取决予最初的LDL-C和TSH水平，初始水平越高，LDL-C的减少越明显，一般情况下会在初始水平上减少5%～10%。
几项研究表明，甲减是动脉粥样硬化和心血管疾病的一个危险因素，但其他研究没有表明这种关联。在鹿特丹的研究中，对1149名TSH大于4.0mU/L而且FT4正常的荷兰绝经期妇女进行前瞻观察。主动脉粥样硬化（比值比，1.7；可信区间，1.1～2.6）以及心肌梗死（比值比，2.3；可信区间，1.3～4.0）患病率增加，在血脂水平和体重调整之后仍有相关性。一项日本的前瞻性研究表明：亚临床甲减的男性而不是女性，其缺血性心脏病的风险增加。惠克姆研究对亚临床甲减的病人进行20多年的随访，结果发现，亚临床甲减患者的心血管发病率没有增加。一项美国的前瞻性研究，对65岁以及65岁以上的男性和女性进行了10年以上的随访，没有显示临床或亚临床甲减与心血管疾病产生或发病相关。
脂肪细胞因子在代谢调节中越来越受关注。啮齿类动物的甲减与其瘦素的减少及抵抗素的增加有相关性。在脑室中注入瘦素可以改变甲减所致的某些代谢异常，包括改善糖代谢和减少骨骼肌脂肪。然而在对人类的研究中，还未发现甲减时脂肪细胞因子的这种改变。
2．皮肤及附属器：黏液水肿，这个词以前用来作为甲状腺功能减退的同义词，指的是病人在严重的甲减的状态下，皮肤和皮下组织的表现。这种严重的甲减现今已十分少见，但是仍然保留黏液水肿这个词用来描述皮肤的体征。
皮肤黏液水肿为非凹陷性，见于眼周、手和脚的背部以及锁骨上窝。黏液性水肿面容可以形容为虚肿面容、表情呆板、淡漠，呈“假面具样”，鼻、唇增厚。舌大而发音不清，言语缓慢，音调低哑。由于表皮血管收缩，皮肤苍白且凉。贫血可以导致皮肤苍白；高胡萝卜素血症使皮肤呈蜡黄色，但不会引起巩膜黄疽。汗腺和皮脂腺分泌减少，导致皮肤干燥和粗糙。皮肤伤口愈合的趋势缓慢。由于毛细血管脆性增加，皮肤易擦伤。头发干且脆，缺少光泽，易脱落。眉毛常颞侧脱落，男性胡须生长缓慢。指甲脆且生长缓慢，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落。
3．精神神经系统：甲状腺激素对中枢神经系统的发育十分重要。胎儿期或者出生时的甲状腺激素缺乏会影响神经系统的发育，如果这种缺乏没有在出生后及时补足会导致不可逆的神经损害。成年人出现的甲状腺激素缺乏往往表现为反应迟钝，理解力和记忆力减退。嗜睡症状突出，在老年患者中由此造成的痴呆可能被误诊为老年痴呆症。精神混乱可以是躁狂和抑郁型的，从而引起焦虑、失眠。经常会有头痛的症状。血液循环所致的大脑缺氧可能诱发癫痫性发作和晕厥，这种发作可能持续时间较长或者导致木僵或休克。上述症状更容易发生在寒冷、感染、创伤、通气不足造成的二氧化碳潴留和服用抗抑郁药物的患者。
夜盲是由于缺乏合成暗适应所需色素。感觉性耳聋多是由于第Ⅷ对脑神经黏液水肿和浆液性中耳炎，也可能不是甲减本身引起的。行动缓慢并且动作笨拙，而且可能会出现小脑共济失调。四肢骨骼的麻木和刺痛常见，这些症状可能是由于黏多糖沉积在腕管正中神经及其周围（腕管综合征）造成挤压而造成的。腱反射变化具有特征性，反射的收缩期往往敏捷，而松弛期延缓，跟腱反射减退，大于350ms有利于诊断（正常为240～320ms）。这种现象是因为肌肉收缩和舒张频率减慢而不是神经传导延迟。膝反射多正常。
脑电图变化包括慢α波活动和广泛的波幅丢失。脑脊液中蛋白质的浓度增加，但是脑脊液的压力正常。
4．肌肉和关节：肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉。肌肉僵硬和疼痛，寒冷时加重。由于间质的黏液水肿，肌块会渐渐增大，并且变硬。缓慢的肌肉收缩和舒张导致活动迟缓和腱反射延迟。还可能有肌痉挛。肌电图可能是正常的或显示杂乱的电释放、高易激性和多相动作电位。关节也常疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重。发育期间骨龄常延迟，骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。
5．心血管系统：由于每搏量减少和心率减慢，静息时心排血量降低，外周血管阻力增加，血容量减少。这些血流动力学的改变导致脉压减小，循环时间延长以及组织血供减少。由于组织耗氧量和心j{}血量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。但是，甲减患者在应用甲状腺激素治疗中心绞痛会出现或者加重。严重的原发性甲减心脏轮廓扩大，心音强度减弱，这些表现大多是富含蛋白质和黏多糖的心包液渗出的结果，同时心肌也会扩张。但是甲减所致的心包积液很少能达到引起心脏压塞的程度。10%患者伴有血压增高。久病者易并发动脉粥样硬化。
心电图改变包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低电压，ST段改变，T波低平或倒置。严重的甲减患者，心包积液很可能是低电压的原因。超声心动图显示静息左心室舒张期功能障碍。这些表现在甲减治疗后可恢复正常。
甲减患者，血清同型半胱氨酸、肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶和乳酸脱氢酶水平增高。同_工酶的构成表明肌酸激酶和乳酸脱氢酶的来源是骨骼肌，而不是心肌。治疗后所有酶的水平会恢复正常。
心脏扩大、血流动力学、心电图的改变以及血清酶的变化，这些联合起来称为黏液水肿性心脏病。在经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可纠正黏液水肿性心脏病的血流动力学、心电图以及血清酶的改变，同时使心脏大小恢复正常。
6．消化系统：食欲减退，体重增加，潴留在组织里的亲水白蛋白导致体重增加但是增长幅度不会超过体重的10%。肠道蠕动减慢和进食减少常导致便秘，偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。甲减通常不会引起腹水。1/3的病人抗胃壁细胞抗体阳性，从而导致胃黏膜萎缩。50%患者胃酸缺乏或无胃酸。12%的患者有恶性贫血。恶性贫血和诸如原发性甲减在内的其他自身免疫病同时存在，说明自身免疫在这些疾病发病机制中起着重要作用。肝脏功能检查通常正常。氨基转氨酶升高可能是因为清除功能障碍。胆囊运动减慢和扩张，甲减与胆结石的关系尚不明确。
7．呼吸系统：可有胸腔积液，只在极少情况下才引起呼吸困难。肺容量通常正常，但最大换气量和弥散量减少。严重的甲减，呼吸肌黏液性水肿、肺泡换气不足和二氧化碳潴留，会导致黏液水肿性昏迷。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，而且在甲状腺功能恢复正常后是可逆的。
8．生殖系统：不论男性还是女性，甲状腺激素都会影响性腺的发育及功能。婴儿期甲减如果不及时治疗将会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成无排卵周期、青春期延迟。但是，在少数情况下，甲减也可能引起性早熟，这大概是由于过高的TSH分泌刺激了LH受体的原因。
在成年女性，重度甲减可能伴发性欲减退和排卵障碍。由于LH分泌不足和（或）分泌频率及幅度紊乱，致使孕酮不适当分泌和子宫内膜持续性增生，可造成月经周期紊乱和经血增多。继发性甲减可能导致卵巢萎缩和闭经。即使大多数甲减患者会成功妊娠，然而总体上生育率下降，自然流产和早产几率增加。原发性卵巢功能衰竭作为自身免疫内分泌病的一部分也可发生于桥本甲状腺炎患者。男性甲减可致性欲减退、阳萎和精子减少。
9．内分泌系统：长期甲减可引起腺垂体肥大，在影像学上可看到垂体凹变大。垂体增大影响其他垂体细胞的功能并引起垂体功能低下或视野缺损。重度甲减患者由于受高水平的血清TRH分泌的刺激可有催乳素水平升高，且部分患者可有泌乳现象。甲状腺激素替代治疗可使催乳素和TSH水平降至正常，并使泌乳现象消失。
在啮齿类动物，甲状腺激素直接调节生长激素的合成。而在人类，甲状腺激素不直接对生长激素进行调节，但甲状腺激素会影响生长激素轴。甲状腺功能减退的儿童生长发育迟缓，而且生长激素对刺激的反应可能是低下的。
由于肝11-β羟基固醇脱氢酶-1(11-β-HSD-1)的减少导致的皮质醇代谢速度减慢，24h尿皮质醇和17-羟皮质类固醇水平也相应下降，但由于外源性促肾上腺皮质激素和美替拉酮的作用使血浆17-羟皮质类固醇常在正常水平或者也可能下降。血皮质醇对胰岛素诱导的低血糖的反应可能会受损。如本病伴特发性肾上腺皮质功能减退症和1型糖尿病属多发性内分泌腺自身免疫综合征的一种，称为Schmidt综合征。醛固酮的代谢率可下降，血管紧张素-Ⅱ的敏感性也可能减低。交感神经的活性在甲状腺激素缺乏时降低，胰岛素降解率下降且患者对胰岛素敏感性增强。
10．泌尿系统及水电解质代谢：肾血流量、肾小球滤过率以及肾小管最大重吸收和分泌量都会减少，尿量减少。也有可能出现轻微的蛋白尿，血尿素氮和血肌酐水平正常，尿酸水平可能会升高。尽管血浆容量减少，但是，肾排水功能受损，以及组织中亲水物质引起的水潴留都会导致体内水的增加，这就解释了偶然发现的低钠血症。血清钾水平通常正常，血清镁浓度可能会增加。
11．血液系统：由于需氧量减少以及促红细胞生成素生成不足，红细胞的数量减少，发生大细胞性和正色素性贫血。临床和亚临床甲减患者伴有恶性贫血的患病率分别为12%和15%。由于吸收不良或者摄入不足所致叶酸缺乏也可能引起大细胞性贫血。频繁的月经过多和因胃酸缺乏导致铁吸收不足将会引起小细胞性贫血。
白细胞总数和分类计数通常正常，尽管血小板黏附功能可能会受损，但是血小板的数量正常。血浆凝血因子Ⅷ和Ⅸ浓度下降，加之毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，都可以解释发生的出血倾向。
12．骨骼系统和钙磷代谢：骨骼正常的生长和成熟需要甲状腺激素。甲状腺激素在青春期之前对骨骼的成熟起着重要作用。婴幼儿期甲状腺激素的缺乏会引起发育异常，骨化过程中次级骨化中心有斑点状的表现（骨骼发育不全）。线性生长受损导致侏儒。持续一段时间的甲减患儿即使得到了恰当的治疗，也不会达到根据父母身高计算出来的高度。
随着肾小球滤过率的变化，尿钙排泄减少，但是肠道钙磷排泄不变。血清中钙磷的水平通常正常，有时可能会轻微升高。钙的排泄更新速度减慢反映了骨形成和吸收的减慢。血清甲状旁腺激素和1,25(OH)2胆固醇常升高。婴幼儿和青少年中碱磷酶积分常降低，骨密度可能会增加。
诊断
1．病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢131I 治疗，Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
2．临床表现：本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。
3．体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。
4．实验室诊断：血清TSH是诊断甲减的第一线指标。因为原发性甲减通常是TSH升高的原因。如果TSH升高了，应该进行FT4的检查。随着甲减的进展，血清TSH进一步增加，血清FT4下降，到了严重的阶段，血清T3水平也可能低于正常。血清正常T3的维持，在一定程度是因为受到升高的TSH的影响，残存工作的甲状腺组织对T3优先合成和分泌。另外，当血清T4下降时，T4在D2的作用下转变为T3的效率会增加。最终使血清T3的浓度维持在正常范围内。原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清TT3、FT3早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。
TPOAb、TgAb是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现：当初访时TPOAb>5U/ml和TgAb>40U/ml，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。
5．其他检查：轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。
发育缺陷，治疗应尽早开始，因此必须争取早日确诊。婴儿期诊断本病较困难，应仔细观察婴幼儿生长、发育、面貌、皮肤、饮食、睡眠、大便等各方面情况，必要时做有关实验室检查，对疑似而不能确诊的病例，实验室条件有限者，可行试验治疗。
治疗
1．剂量
治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T4替代剂量50～200μg/d，平均125μg/d。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg/(kg·d)；儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/(kg·d)；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0μg/(kg·d)；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代，大约2.2μg/(kg·d)，控制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。肥胖者不应根据其体重提高药物剂量，而应根据其净体重给药。由于药物并不能被完全吸收，L-T4应比相同剂量T4多20%。对于原发性甲减患者，这个用量通常在血清结果正常范围内的促甲状腺激素浓度。根据个体吸收情况，和其他情况或其他相关用药情况，部分患者需要甲状腺激素的剂量可能比常规剂量稍低或稍高。L-T4主要在胃和小肠内吸收，但完全吸收需要胃酸的正常分泌。胃酸分泌不够充足的患者，L-T4需要高出22%～34%的用量才能使血清TSH维持在比较理想的水平。因L-T4半衰期为7d，可以每天早晨服药一次，大概需要6周的时间才能使L-T4的生物作用与游离T4完全平衡。
干甲状腺片是动物甲状腺的于制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。但是，过去几十年里，于甲状腺片成功治疗了甲减患者。干甲状腺片里T3与T4的比值明显高于正常人类甲状腺内的比值(1：11)。因此，这些非自然制剂可能会在吸收后立即使甲状腺球蛋白释放T3从而引起T3水平的升高，然而，T3达到均衡分布需要一天时间。可以通过以下方法评估L-T4与干甲状腺片的等量关系：干甲状腺片中12.5μg的T3可以被完全吸收，L-T4最多可以有80%被吸收，40μgL-T4中大约有36%转化为T3，T3的分子量(651)为T4(777)的84%。因此，1g的片剂中可提供25mg T3，100μg的L-T4可以提供相同的剂量。这个等量比可以初步指导患者由于甲状腺片换成L-T4。
如果将T3与T4制成混合制剂，6μg T3在24h内将持续释放，这与常规T3的迅速吸收并与2～4h内达到峰值的情况完全不同。所以，就目前而言，尽管单独使用L-T4虽不能理想的替代正常生理需要，但对大多数患者来说是满意的。
2．服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。<50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量。>50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏状态。一般从25～50μg/d开始，每1～2周增加25μg，直至达到治疗目标。
患者甲减的程度、年龄及全身健康状况决定了L-T4起始剂量。青年或中年，不伴有心血管疾病或其他异常，轻度到中度甲减(TSH浓度在5～50mU/L)的患者，可给予完全起始替代量1.7μg/kg（理想体重）。血清T4恢复到正常需5～6周，同时T3的生理效应足够，药物副作用也不明显。对伴有心脏疾病，特别是心绞痛、冠状动脉病变的老年患者，起始剂量宜小(12.5～25μg/d)，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。理想的L-T4的服药方法是在饭前服用，与一些药物的服用间隔应当在4h以上，因为有些药物和食物会影响到T4的吸收和代谢，如肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺、硫糖铝、硫酸亚铁，食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减病人同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量。
预防
碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关。我国学者发现碘超足量（尿碘中位数MUI 201～300μg/L）和碘过量(MUI>300μg/L)可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。所以，维持碘摄入量在尿碘100～200μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要。
